Het debat over de controle van de bloedsuikerspiegel als een essentiële factor bij het voorkomen van complicaties bij diabetes type 2 loopt ten einde. Jarenlang zijn er pogingen ondernomen om de rol van de zogenaamde glucosetoxiciteit theoretisch te weerleggen door te suggereren dat het niveau van glykemische controle mogelijk niet genoeg verklaart of de complicaties van diabetes voorkomt.
Andere factoren zoals dyslipiemie, hypertensie en roken zijn inderdaad grotendeels betrokken bij deze complicaties, en het beheersen van deze factoren vermindert de sterfte aanzienlijk.
Het bewijs voor de rol van glycemische controle neemt echter toe, waarvan de meest overtuigende afkomstig is van een recente meta-analyse die aantoont dat intensieve glycemische controle myocardinfarct voorkomt. Als wij, de beoefenaars, een willekeurige bloedsuikerspiegel van meer dan 11 mmol / L of een hemoglobine A1c (HbA1c) -spiegel van meer dan 8% tolereren omdat we ze als “voldoende compliant” beschouwen, lopen we het risico de gezondheid van onze patiënten te schaden.
De hypothese voor glucosetoxiciteit is dat hyperglycemie de insulinesecretie en gevoeligheid voor insuline vermindert, waardoor het overmatige glucosemetabolisme verschuift van de normale glycolytische route naar de kleinere routes van sorbitol, hexosamines en de glycatie.
De gecombineerde producten van deze routes veroorzaken oxidatieve stress en ontsteking van cellen en wanden van bloedvaten, wat resulteert in disfunctie van bètacellen in de pancreas en systemische atherosclerose. Observationele studies bij mensen met diabetes type 2 hebben een duidelijk verband aangetoond tussen glycemische controle en micro- en macro-vasculaire complicaties.
De meest pragmatische en overtuigende test van de glucosetoxiciteitshypothese komt echter uit gerandomiseerde onderzoeken naar intensieve glykemische controle. Het belang van een strikte glykemische controle is duidelijk vastgesteld voor diabetes type 1, waar sprake is van een absoluut tekort aan insuline.
In het Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) naar de controle van diabetes en de complicaties ervan, uitgevoerd bij volwassenen met type 1 diabetes, heeft het bereiken van een gemiddeld HbA1c-niveau van 7% met controle-intensieve glycemie geleid tot een afname van 30 tot 76% bij microangiopathieën zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie; follow-up op langere termijn toonde een vermindering van 57% van de kransslagaderziekte.
In het geval van type 2 diabetes vond de UKPSD-studie (UK Prospective Diabetes Study) een significante en aanhoudende vermindering van microvasculaire complicaties bij patiënten die insulinetherapie kregen in combinatie met een sulfonylureum tot een HbA1c-niveau van 7%.
Onlangs bleek uit follow-ups op langere termijn van deelnemers aan hetzelfde onderzoek dat, ondanks een verlies van het verschil in HbA1c na het onderzoek, het risico op een myocardinfarct met 15% was verminderd bij niet-zwaarlijvige patiënten die sulfonylureum kregen en insuline en 33% bij obese patiënten die metformine kregen; De sterfte door alle oorzaken was ook verminderd voor deze groep.
Tegelijkertijd werd in de recente ACCORD-studie (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) naar de beheersing van cardiovasculaire risico’s als gevolg van diabetes, waarbij de behandelde groep een gemiddelde HbA1c van 6,4% bereikte tegen 7,5% voor de controlegroep, was een vermindering van 24% van het risico op een niet-fataal myocardinfarct, hoewel de studie voortijdig werd stopgezet vanwege een toename van de mortaliteit door alle oorzaken en de algehele cardiovasculaire mortaliteit, de intensieve glycemische controlegroep.
De resultaten van deze twee onderzoeken ondersteunen sterk de theorie dat hyperglycemie op zijn minst een belangrijke oorzaak is van het hogere aantal hartinfarcten bij mensen met type 2-diabetes.
De resterende twijfel over de veronderstelling van glucosetoxiciteit komt voort uit problemen met de opzet van de onderzoeken, waaronder een slechte stratificatie van het basislijnrisico, een kleine steekproefomvang, een korte behandelingskuur en een slechte uitvoering van de test. interventie van glucosecontrole. De nieuwe meta-analyse1 combineerde de UKPDS- en ACCORD-onderzoeken met drie andere waarin rekening werd gehouden met deze tekortkomingen.
In totaal omvatte het onderzoek 33.040 klinisch stabiele niet-gehospitaliseerde patiënten die ongeveer vijf jaar werden gevolgd. De gemiddelde interventie HbA1c-spiegel, 6,6%, was 0,9% lager bij proefpersonen in de intensieve behandelingsgroepen. In totaal was er een significante afname van 17% in de incidentie van niet-fataal myocardinfarct en een afname van 15% in coronaire hartziekte. Bovendien werd geen effect op sterfte door alle oorzaken waargenomen, een resultaat dat werd verzwakt door de heterogeniteit die tussen de onderzoeken werd opgemerkt.
Zoals verwacht werd een hogere incidentie van hypoglucemie en ernstige hypoglykemie waargenomen bij groepen die intensief werden behandeld, met name in de drie onderzoeken waarbij HbA1c-spiegels onder 7% werden bereikt, een waarschuwing die niet kan worden genegeerd. We weten genoeg om een einde te maken aan het debat over de vraag of glycemische controle belangrijk is of niet. Het is een feit.
Hoewel we moeten blijven zoeken naar de beste manier om glycemische controle veilig te bereiken, hebben we voldoende bewijs om een voorlopig optimaal doel te bereiken: een HbA1c-niveau van 7% voor alle patiënten met diabetes type 2, vooral als de diabetes nieuw is en de patiënten zijn jonger en gezonder. We moeten onze inspanningen verdubbelen om dit doel te bereiken door al onze wapens verstandig te gebruiken: gewichtsbeheersing, lichaamsbeweging, orale hypoglycemische middelen en insulinetherapie.